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肥胖是靜脈血栓栓塞癥VTE高危因素，減重與代謝外科圍手術(shù)期VTE，包括肺栓塞PE和深靜脈血栓DVT、門靜脈血栓PVT和腸系膜上靜脈血栓SMVT等，不僅發(fā)生率增高，且是造成病人死亡的主要原因。有研究對于減重手術(shù)后死亡病例進(jìn)行例行尸檢發(fā)現(xiàn)，胃旁路術(shù)后死亡病例中80%與PE相關(guān)。由于VTE是可預(yù)防的不良事件，2009年WHO將VTE列為手術(shù)安全評價指標(biāo)，我國自2011年始將VTE發(fā)生率作為手術(shù)質(zhì)量考核指標(biāo)，并制定了不同版本的普外科圍手術(shù)期VTE防治的專家共識和臨床指南。盡管肥胖病人易發(fā)生VTE，但尚未受到減重與代謝外科專業(yè)人士的充分重視，目前依然缺乏專門針對肥胖癥病人圍手術(shù)期VTE防治的專家共識或指南性文件供臨床實踐參考。減重與代謝外科為新興起的學(xué)科，一項對本領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)VTE防治知識與實踐的調(diào)查結(jié)果顯示，盡管臨床醫(yī)師對于普通外科VTE防治有較好的知曉度，但是對于病理性肥胖癥病人的減重與代謝外科圍手術(shù)期相關(guān)VTE的特殊性有所忽視，圍手術(shù)期VTE并發(fā)癥的診斷經(jīng)驗不足，研究較少。

1.減重與代謝外科VTE流行病學(xué)

VTE是目前值得關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，美國每年有30~60萬例發(fā)生VTE，而歐洲VTE的發(fā)生率為每年104~184/10萬。

在人群中已知的獨立風(fēng)險因素包括：

（1）年齡。隨著年齡增加，VTE發(fā)生率顯著增加。

（2）男性。45歲以上人群中，男性的發(fā)病率（130/100000）高于女性（110/100000）。

（3）肥胖。肥胖病人首次無誘因VTE發(fā)生率是正常體重人士的2倍（OR=2.33，95%CI1.68-3.24）。   

（4）其他獨立風(fēng)險因素包括BMI（OR=1.08，95%CI1.05-1.11）、重大手術(shù)（OR=18.95，95%CI9.22-38.97）、住院病人（OR=5.07，95%CI3.12-8.23）、創(chuàng)傷或骨折（OR=4.56，95%CI2.46-8.46）、口服避孕藥（OR=4.03，95%CI1.83-8.89）等。

肥胖不僅是原發(fā)性VTE的主要獨立風(fēng)險因素，而且，患有其他疾病且接受抗凝治療的病人，肥胖者較體重正常者更易于發(fā)生VTE（OR=1.41，95%CI1.03-1.93）。此外，在BMI＞30的人群中，VTE復(fù)發(fā)率也顯著高于BMI正常的人群（17.5%vs.9.3%）。肥胖人群中，如果體重進(jìn)一步增加，VTE風(fēng)險則急劇增加。有研究結(jié)果顯示，在BMI＞30的人群中，體重增加＞7.5kg，VTE風(fēng)險增加3.8倍（HR=3.75，95%CI1.83-7.68）。然而，在全球范圍內(nèi)，公眾及醫(yī)療專業(yè)人士對于引起VTE的高風(fēng)險因素、預(yù)防措施以及危害并未給予足夠重視和充分知曉。

推薦意見：隨著BMI的增高，VTE風(fēng)險也相應(yīng)增高（證據(jù)等級A，強推薦）。

2.減重與代謝外科VTE相關(guān)問題圍手術(shù)期處理

2.1圍手術(shù)期VTE預(yù)防——盡早下床活動

肥胖病人常存在高凝狀態(tài)以及靜脈血流淤滯，腹腔鏡減重與代謝手術(shù)進(jìn)一步增加圍手術(shù)期靜脈血流淤滯程度。術(shù)后病人如果轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），則限制病人術(shù)后下床活動，顯著增加VTE風(fēng)險。盡管采用機械預(yù)防及藥物預(yù)防，ICU病人VTE的發(fā)生率依然高達(dá)4%～15%。美國學(xué)術(shù)性醫(yī)院的減重外科病人，僅有2.8%的病人術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后使用ICU的原因包括呼吸衰竭、出血、吻合口漏、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、修正性手術(shù)，其他的相關(guān)風(fēng)險因素包括年齡偏大、男性、修正性手術(shù)、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、阻塞性低通氣等。

推薦意見：減重與代謝手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)入ICU的指征，盡量避免轉(zhuǎn)入ICU，以鼓勵和方便病人在術(shù)后2h開始下床活動（證據(jù)等級C，弱推薦）。 

2.2圍手術(shù)期VTE預(yù)防——機械預(yù)防

機械預(yù)防包括間歇性充氣加壓泵（IPC）、梯度加壓彈力襪（GCS）和足底靜脈泵（IPPS），其作用機制是通過增強下肢深靜脈血流而預(yù)防靜脈血流淤滯。一項回顧性研究比較圍手術(shù)期兩種不同的VTE預(yù)防策略，一組病人應(yīng)用LMWH聯(lián)合機械預(yù)防（n=435），另一組病人采用機械預(yù)防，并鼓勵病人術(shù)后2h即下床活動，僅對高風(fēng)險病人聯(lián)合應(yīng)用LMWH（n=1257），聯(lián)合應(yīng)用LMWH和機械預(yù)防組病人DVT和PE的發(fā)生率分別為1.7%和1.1%，而后一組則分別為0.5%和0。此外，聯(lián)合應(yīng)用LMWH和機械預(yù)防組病人出血事件發(fā)生率為4.8%，而另一組僅為0.9%。研究結(jié)果表明，對于大多數(shù)的減重與代謝手術(shù)病人應(yīng)用機械預(yù)防，鼓勵病人盡早下床活動，保持足夠的循環(huán)容量即可達(dá)到預(yù)防VTE的目的，對于少數(shù)高風(fēng)險的病人可聯(lián)合使用LMWH。

有關(guān)機械預(yù)防的應(yīng)用時機問題，一項研究對行LRYGB的病人僅術(shù)前應(yīng)用IPC，輔以術(shù)后盡早下地活動，術(shù)后30dDVT和PE的發(fā)生率分別為0.3%和0.1%，出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率0.7%。然而由于未設(shè)對照組，此外對于VTE的診斷基于有癥狀者，并未篩查到無癥狀的VTE事件，因而該研究并不能充分支持僅需在術(shù)前應(yīng)用IPC這一論點。另一項研究推薦在術(shù)中以及術(shù)后24h之內(nèi)應(yīng)用IPC，對于VTE高危病人，停用IPC之后，給予LMWH，持續(xù)15d，術(shù)后1個月、3個月和6個月VTE事件為0，需要輸血治療的出血事件發(fā)生率為1.08%。

推薦意見：圍手術(shù)期機械預(yù)防是預(yù)防VTE的有效手段，應(yīng)在手術(shù)期間及術(shù)后不能充分下床活動期間使用（證據(jù)等級B，強推薦）。

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