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文章作者及單位：謝芳菲１ ， 李雙玲１? ， 王春梅２

１. 北京大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100034；

２. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100053

摘要：靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)? 重癥監(jiān)護(hù)病房( ICU)患者常合并諸多誘發(fā) VTE 的危險因素,是發(fā)生 VTE 的高危人群? 危重患者的 VTE 預(yù)防策略至關(guān)重要,包括識別危險因素?血栓與出血風(fēng)險評估?機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防?效果監(jiān)測?質(zhì)量控制等措施? ICU 患者 VTE 發(fā)生風(fēng)險高,其出血風(fēng)險亦不容忽視,綜合評估危重患者血栓與出血風(fēng)險并給予及時有效的預(yù)防和監(jiān)測措施,是 ICU 醫(yī)師所面臨的焦點(diǎn)問題? 本文對危重患者 VTE 預(yù)防策略相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為危重患者的 VTE 預(yù)防管理提供臨床依據(jù)?

一、識別 VTE的危險因素

VTE的發(fā)生機(jī)制主要與血液淤滯、血管損傷、血液高凝狀態(tài)即 Virchow三聯(lián)征相關(guān)，ICU 患者因基礎(chǔ)疾病及合并癥多，這些危險因素往往同時存在，協(xié)同作用。臨床遇到以下伴有高危因素的患者時， 應(yīng)高度重視。

1.一般性危險因素 

 ICU患者具有與其他患者相似的VTE 一般危險因素，包括高齡、臥床、肥胖（BMI>30kg/m2）、 VTE病史、惡性腫瘤\手術(shù)、創(chuàng)傷等 。

2. 特異性危險因素 

VTE的多種危險因素是ICU患者所特有的，如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、制動、機(jī)械通氣、留置中心靜脈、膿毒癥、血管加壓藥、輸注血制品、多器官功能不全等。Tran等進(jìn)行的一項(xiàng)危重患者VTE發(fā)生相關(guān)危險因素的薈萃分析顯示，與 VTE風(fēng)險增加相關(guān)的高或中等確定性的ICU特異性因素包括膿毒癥、缺乏藥物預(yù)防、中心靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)機(jī)械通氣和血管活性藥物的使用。

二、VTE預(yù)防的血栓與出血風(fēng)險評估

ICU危重患者病情復(fù)雜，面臨血栓風(fēng)險的同時， 往往同時合并手術(shù)損傷、創(chuàng)傷、凝血功能障礙、肝腎 功能不全、藥物生物利用度改變等復(fù)雜的臨床情況及病理生理改變，VTE的高危人群也是出血高危人群，因而對其進(jìn)行血栓與出血風(fēng)險評估是預(yù)防VTE的重要環(huán)節(jié)，在預(yù)防血栓事件的同時需強(qiáng)調(diào)其安全性，減少出血風(fēng)險。評估的時機(jī)和方法尤為重要，在使用VTE藥物預(yù)防措施前需對患者進(jìn)行出血風(fēng)險評估，對于病情變化迅速的重癥患者，則需每天評估出血風(fēng)險一次以上，病情變化時重復(fù)評估。目前尚缺乏經(jīng)過驗(yàn)證的ICU危重患者特異VTE及出血風(fēng)險評估模型，指南推薦常用的預(yù)測模型如下。

1.  Padua 血栓風(fēng)險評估表

該評估表由Barbar等在 2010年整合Kucher電子評估模型的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議（2015）》推薦該量表用于內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險篩選 。其內(nèi)容包括高齡、肥胖（BMI>30kg/m2）、惡性腫瘤、近期創(chuàng)傷、手術(shù)史、VTE病史、心力衰竭、呼吸衰竭、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、正在使用激素治療等11項(xiàng)危險因素，分別對其賦值1~3分，總分＜４分為低危，≥４分為高危，高?；颊咝枰M(jìn)行預(yù)防。一項(xiàng)關(guān)于ICU老年患者VTE危險因素的回顧性研究結(jié)果提示，Padua評分對血栓事件風(fēng)險體現(xiàn)了良好的預(yù)測能力（敏感性35.0%，特異性81.5%，ACU0.57）。

2. Caprini 血栓風(fēng)險評估模型 

由 Caprini 等于1991年基于數(shù)千個非手術(shù)和手術(shù)住院患者臨床試驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上設(shè)計而成，為外科住院患者中主要使用的VTE風(fēng)險評估工具。該模型經(jīng)過兩次更新后，包含了年齡、手術(shù)、腫瘤、VTE病史等40項(xiàng)危險因素，依據(jù)風(fēng)險程度各項(xiàng)目分值被分為1分、2分、3分、5分，最后根據(jù)總得分將VTE風(fēng)險劃分為４級（0~1分為低危；2分為中危；3～4分為高危；≥5分為極高危），不同風(fēng)險等級給予相應(yīng)級別的預(yù)防措施建議。關(guān)于ICU老年患者的回 顧性研究顯示，Caprini 評分（敏感性68.7％，特異性54.0％，AUC0.63）對 VTE的預(yù)測能力總體而言優(yōu)于Pdua評分（Ｐ<0.05）。

3. IMPROVE出血風(fēng)險評分 

IMPROVE出血評分表是住院內(nèi)科患者與藥物預(yù)防相關(guān)的出血風(fēng)險評分，該模型包含了入住ICU或心臟ICU（2.5分）、高齡（40～80 歲，1.5分；超過85歲，3.5分）、惡性腫瘤（2分）、活動性胃十二指腸 潰瘍（4.5分）、入院前3個月內(nèi)有出血事件（4分）、 血小板計數(shù)<50×109／Ｌ（4分）、 肝衰竭患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5（2.5分）、男性（1分）、風(fēng)濕性疾?。?分）、中心靜脈導(dǎo)管（2分）、腎衰竭伴腎小球?yàn)V過率下降。此模型在預(yù)測急癥內(nèi)科住 院患者出血方面顯示出中等到良好的預(yù)測能力，臨床相關(guān)出血的陽性和陰性預(yù)測值分別為5.6％ 和99.1％，AUC為0.68，大出血 的陽性和陰性預(yù)測值分別為3.4％和99.5％，AUC為0.73。需要說明的是，Caprini 評分、 Padua評分、IMPROVE出血風(fēng)險評分等關(guān)于危重患者的特異性預(yù)測因子較少，ICU患者特有危險因素如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、 機(jī)械通氣、制動在評估中易被忽視，因此仍需有多中心大樣本研究，在已有預(yù)測模型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開發(fā)適合ICU重癥患者疾病及治療特點(diǎn)的風(fēng)險模型。

三、VTE預(yù)防的措施

VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施主要包括抬高患肢、鼓勵患者早期下地、進(jìn)行康復(fù)鍛煉、合理的控制血脂血糖、避免非必要的有創(chuàng)操作等。VTE機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施如下。

1. 機(jī)械預(yù)防 

常用的方法包括漸進(jìn)式彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC） 和足底靜脈泵（VFP）。機(jī)械預(yù)防安全可靠，操作簡便，并發(fā)癥少。近期國內(nèi)指南建議對活動性 出血或有大出血風(fēng)險以及存在藥物預(yù)防禁忌癥的 VTE高?；颊?，給予機(jī)械血栓預(yù)防，如IPC、GCS。2017年《亞洲靜脈血栓栓塞癥指導(dǎo)建議》提出對于VTE高?；颊咄扑]應(yīng)用IPC預(yù)防而不是GCS。當(dāng)用單一預(yù)防設(shè)備時，IPC可能優(yōu)于GCS；但對于高?；颊?，IPC和GCS聯(lián)合使用可能比單獨(dú)使用更有效,臨床上常兩者聯(lián)合使用。

2. 藥物預(yù)防

國內(nèi)外指南一致推薦對具有VTE發(fā)生風(fēng)險的危重患者，如無出血高風(fēng)險，均需進(jìn)行藥物預(yù)防?？鼓幬锇ǖ头肿痈嗡兀↙MWH）、普通肝素（UFH）、磺達(dá)肝癸鈉、華法林和新型口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等）。

LMWH是由UFH降解成的小分子片段，與UFH相比， LMWH的生物利用度高，可有效降低VTE發(fā)病率，不增加出血風(fēng)險，且肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生率更低，廣泛用于VTE的預(yù)防和治療。對于危重患者， LMWH預(yù)防VTE是首選。一項(xiàng)危重患者DVT預(yù)防的薈萃分析顯示，與UFH相比，LMWH降低了VTE的發(fā)生率；與無藥物預(yù)防相比，LMWH降低了VTE的發(fā)生率。但對于腎功能不全的危重患者，Debiase等的研究表明，與UFH相比，應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓與大出血風(fēng) 險顯著增加相關(guān)。對于嚴(yán)重腎功能不全患者，2018年美國血液學(xué)會VTE管理指南建議使用普通肝素、達(dá)肝素或減量依諾肝素。新型口服抗凝藥抗凝效果穩(wěn)定確切，無需監(jiān)測凝血功能，安全性高，使用方便，其中利伐沙班、貝曲沙班已被美國FDA批準(zhǔn)用于內(nèi)科急重癥住院患者VTE的預(yù)防，但適應(yīng)癥、出血風(fēng)險等仍需在ICU不同人群中進(jìn)行深入研究。

3. 機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防

當(dāng)出血風(fēng)險降低而發(fā)生VTE風(fēng)險持續(xù)存在時，可進(jìn)行藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。在一項(xiàng)危重患者VTE預(yù)防的臨床研究中，根據(jù)干預(yù)方式不同將患者分為IPC組、單純藥物組、IPC＋藥物組和無預(yù)防措施組，結(jié)果顯示，IPC＋藥物組DVT發(fā)生率相較IPC組和單純藥物組均降低，即對于不合并出血風(fēng)險的高?；颊?，聯(lián)合使用藥物＋機(jī)械預(yù)防DVT可能比單獨(dú)治療更為有效。然而，最近Tarek等做的一項(xiàng)薈萃分析表明，與不治療相比，單獨(dú)使用IPC、單獨(dú)藥物預(yù)防和IPC聯(lián)合藥物預(yù)防可顯著降低VTE發(fā)生率，但當(dāng)這些模式一起比較時，并沒有顯著差異。因此，需要進(jìn)一步更大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，來比較這些不同的血栓預(yù)防方式及其組合，以便為臨床建議提供更可靠的結(jié)果。

結(jié)語

ICU危重患者存在易致VTE的一般及特異危險因素，對于此類人群需要臨床醫(yī)師個體化評估血栓與出血風(fēng)險，兼顧有效性及安全性，綜合考量風(fēng)險與獲益，選擇合適的VTE機(jī)械和藥物預(yù)防措施；同時需進(jìn)一步探索抗凝監(jiān)測的有效性及最佳時機(jī)、預(yù) 防時長、出血等并發(fā)癥，加強(qiáng)臨床VTE預(yù)防的質(zhì)量控制，以期減少VTE發(fā)生，改善ICU患者預(yù)后。危重患者VTE預(yù)防策略仍有待進(jìn)一步完善和臨床推廣。

內(nèi)容來源：謝芳菲，李雙玲等.ICU危重患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床.2024(44)7:906-911

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