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靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良事件包括肢體腫痛、壞死、PE和血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者的生存率和生活質(zhì)量。

危險因素

DVT的主要病因是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和靜脈壁損傷。DVT的危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素，原發(fā)性因素包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝脂抗體綜合征等，繼發(fā)性因素包括創(chuàng)傷、妊娠、手術(shù)、制動、惡性腫瘤等，因此，DVT多發(fā)生于外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、下肢制動、家族史以及晚期惡性腫瘤等患者。

分期與分型

1.DVT分期

根據(jù)DVT的臨床癥狀和發(fā)病時間分為急性期（發(fā)病時間≤14 d）、亞急性期（發(fā)病時間15~30 d）、慢性期（發(fā)病時間﹥30 d）。

2.DVT分型

根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無論有無累及小腿深靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠段DVT。

臨床診斷

DVT的診斷策略主要集中在以下3個方面，即根據(jù)患者的病史和臨床癥狀進行評估、D-二聚體評估、影像學檢查[包括靜脈超聲、靜脈造影、計算機斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography，CTV）和磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）等。

1.癥狀與體征

急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突發(fā)腫脹、疼痛等，患肢水腫、肌張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時Homans征陽性（患肢伸直、足被動背屈時，引起小腿后側(cè)肌群疼痛）、Neuhof征陽性（壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛）。

嚴重下肢DVT患者可出現(xiàn)股青腫和股白腫，是下肢DVT中最嚴重的情況，臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高，如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。

2. DVT的分層診療策略與D-二聚體檢測 

對于疑似DVT的門診和住院患者，建議根據(jù)患者的病史、癥狀和體征評估DVT風險等級。由于 D-二聚體的檢測特異度較低，推薦用于低、中風險等級疑似DVT 患者的排除診斷。對于高風險等級疑似DVT的患者，無需進行D- 二聚體檢測，直接進行影像學檢查即可明確診斷。

3. 靜脈超聲

靜脈超聲是診斷DVT的首選影像檢查方法，其靈敏度、準確度均較高，臨床應用廣泛，適用于篩查和監(jiān)測。對于超聲結(jié)果陰性但癥狀持續(xù)甚至惡化的患者，需要重復進行超聲檢查或血管造影等影像學檢查。

4. CTV和MRV

CTV和MRV用于疑似DVT患者的獨立診斷手段尚未得到廣泛認可，目前不適宜作為常規(guī)檢查。僅針對特定的患者，如肥胖、懷疑下腔靜脈-髂靜脈段DVT或盆腔腫物時需進一步采取盆腔超聲、CTV或MRV等明確診斷。

5. 靜脈造影

順行靜脈造影是目前診斷下肢DVT的金標準，可有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況。但靜脈造影是侵入性的，對腎功能不全和有對比劑過敏反應的患者存在局限性。

推薦意見1：根據(jù)疑似DVT患者的臨床癥狀和體征確定患者的DVT風險級別，采取相應的診斷策略（證據(jù)等級：C；推薦強度：I）；D-二聚體是DVT的篩查手段（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅰ）；靜脈超聲是診斷DVT的一線影像檢查方法（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱa）；CTV和MRV是個體化評估DVT的影像檢查手段（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱa）；順行靜脈造影是明確DVT診斷的金標準（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱa）。

治療概述

抗凝是DVT的基本治療方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率。所有DVT患者應至少接受3個月的抗凝治療，抗凝藥物包括皮下注射低分子肝素或靜脈持續(xù)給藥，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）或直接口服抗凝劑(direct oral anticoagulant，DOAC)。

雖然抗凝是DVT的基本治療方法，但抗凝藥物不具有溶解纖維蛋白的作用，部分患者在行積極的抗凝治療后仍會發(fā)展為中、重度PTS。通過腔內(nèi)治療早期清除血栓有助于靜脈血流復通和保護靜脈瓣膜功能，防止靜脈高壓的發(fā)生發(fā)展，降低PTS的發(fā)生率或嚴重程度。另外，相較于傳統(tǒng)的抗凝治療，腔內(nèi)治療可以有效減少治療后的殘留血栓，降低DVT的復發(fā)風險。目前，腔內(nèi)治療下肢DVT的方法主要包括導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanicalthrombectomy，PMT)、大腔導管抽吸術(shù)、球囊擴張術(shù)及支架成形術(shù)。 

PMT

PMT通過機械吸栓和/或?qū)Ч艹槲?、快速清除血栓、開通閉塞靜脈來緩解患肢癥狀，成為血栓清除的首選外科治療方法，尤其適用于癥狀嚴重（股青腫）、血栓負荷大的DVT患者，此外，PMT無法清除的殘余血栓，協(xié)同CDT可以達到減少溶栓藥物劑量，降低溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥率和縮短病程的目的。

CDT

CDT是常用的腔內(nèi)溶栓方法，與既往全身系統(tǒng)溶栓相比，CDT減少了全身藥物暴露，降低了全身出血的風險，為患者提供了更精確、更有效的溶栓治療。CDT將溶栓導管直接放置到血栓部位，持續(xù)或間斷泵入相對較低劑量的溶栓劑，如尿激酶、重組鏈激酶、新型溶栓藥物瑞替普酶（recombinant human tissue-type plasiminogen，r-tPA）或替奈普酶（tenecteplase-type plasiminogen，TNK-tPA）等，達到快速溶解血栓的目的。CDT術(shù)期間配合使用普通肝素抗凝，將活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）控制在正常值的1.5~2倍。

下腔靜脈濾器

PMT和CDT治療均是下腔靜脈濾器植入的相對適應證，盡可能選擇可回收濾器。如果已行預防性下腔靜脈濾器植入，應在下肢靜脈血栓完全清除后或血栓風險降低后，且能足量抗凝的情況下盡早取出濾器，避免發(fā)生濾器相關(guān)并發(fā)癥。 

PTA與支架植入術(shù)

髂股靜脈狹窄、閉塞是導致DVT發(fā)生和進展的重要因素之一，因此，對于血栓清除術(shù)后存在髂股靜脈狹窄、閉塞的DVT患者，需要通過PTA及支架植入術(shù)解除髂股靜脈慢性狹窄、閉塞病變。在血栓清除相對徹底的情況下，如果造影發(fā)現(xiàn)髂股靜脈仍存在﹥50%狹窄的病變，推薦行一期支架植入治療。

髂股靜脈支架植入推薦在充分PTA后，支架的選擇需注意以下幾點：（1）盡量選擇具有一定順應性和足夠支撐力的髂股靜脈專用支架；（2）植入支架直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑，防止支架慢性回縮引起的支架閉塞，必要時行后擴張；（3）支架長度應足以覆蓋狹窄段；（4）若流入道血流量不足，不宜一期行支架植入術(shù)；（5）不推薦在股靜脈中遠段、腘靜脈及膝下靜脈內(nèi)植入支架。

推薦意見2：PMT是累及髂股靜脈急性DVT的首選治療方案，尤其適用于癥狀嚴重、血栓負荷量大和CDT有相對禁忌證的患者（證據(jù)等級：A；推薦強度：Ⅱa）；對存在髂/股總靜脈狹窄、閉塞的DVT患者，在血栓清除充分、流入道/流出道良好的前提下，推薦一期行髂/股總靜脈PTA和支架植入術(shù)（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱb）；術(shù)后規(guī)范抗凝治療至少持續(xù)6個月，輔以靜脈活性藥物、彈力壓迫治療（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅰ）。

術(shù)后處理

經(jīng)保留導管溶栓后2~3d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫為37.5~38.5℃，發(fā)熱的原因可能由血栓溶解所致，也可能為保留導管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有，這種情況常不需要特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導管或拔管。注意其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎疾病，年輕患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織疾病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-Ⅲ缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險因素；老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤、長期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險因素。

急性期DVT介入術(shù)后推薦直接口服抗凝藥物，至少持續(xù)至術(shù)后6個月；也可以在術(shù)后使用低分子肝素皮下注射，每12小時1次，并同時口服華法林，于術(shù)后第4天開始檢測凝血酶原時間的國際標準化比值（INR），待INR控制在2~3時停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林并至少持續(xù)至術(shù)后6個月。

對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)Villalta評分診斷為下肢深靜脈PTS的患者，需長期給患肢做間歇性充氣加壓治療和/或穿醫(yī)用彈力襪治療來改善癥狀，同時聯(lián)合使用對癥消腫藥物，如七葉皂苷鈉片、草木犀流浸液片、地奧司明片等。術(shù)后1、3、6、12個月時進行門診復診，術(shù)后6、12個月時行造影或彩色多普勒超聲復查，1年后每年復診1次。

參考文獻：中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會下肢靜脈腔內(nèi)治療專業(yè)委員會,陸信武,鄭月宏.急性下肢深靜脈血栓形成腔內(nèi)治療專家共識[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2023, 9(5):513-519.

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