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近期，Chinese Medical Journal 上發(fā)表了一項(xiàng)我國住院患者VTE預(yù)防（VTE prophylaxis）與治療的調(diào)查研究結(jié)果^[1]。

一、研究設(shè)計(jì)及患者特征^[1]

該研究通過觀察6周內(nèi)有住院史并確診發(fā)生VTE的住院患者，來闡述VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在評估接受恰當(dāng)VTE預(yù)防措施的患者比例，并分析中國VTE患者的治療模式及臨床結(jié)果。

該研究為全國多中心觀察性登記研究，回顧性收集了2016年1月至2017年12月期間，在6周內(nèi)有住院病史并確診VTE的患者，并進(jìn)行了3個(gè)月的前瞻性隨訪（研究設(shè)計(jì)流程見圖1）。

圖1研究設(shè)計(jì)流程圖

研究共納入1137例VTE確診患者，其中內(nèi)科患者577人，外科患者560人。并根據(jù)ACCP-9指南（以下簡稱為「指南」）推薦，內(nèi)科患者使用Padua評分，外科患者使用Caprini評分以進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層評估。

入組患者的VTE類型如圖2所示，其中768例患者（67.6%）確診為DVT，215例患者（18.9%）確診為PE，另有154例患者（13.5%）確診為DVT+PE。

圖2  VTE患者類型

二、VTE的主要危險(xiǎn)因素^[1]

內(nèi)科患者：

調(diào)研結(jié)果顯示，活動減少和年齡≥70歲是內(nèi)科患者出現(xiàn)VTE最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素（如圖3所示）。

圖3內(nèi)科患者VTE的主要風(fēng)險(xiǎn)因素^[1]

外科患者：

調(diào)研結(jié)果顯示，臥床>72小時(shí)、大型開放性手術(shù)（時(shí)長>45分鐘）、年齡等因素是外科患者 VTE 的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。

圖4外科患者VTE主要風(fēng)險(xiǎn)因素[1]

三、不同風(fēng)險(xiǎn)患者的VTE預(yù)防情況^[1]

研究發(fā)現(xiàn)，入組人群（n=1137）中，只有30.7% 患者接受了任何形式的VTE預(yù)防，而根據(jù)ACCP-9指南推薦建議需要進(jìn)行VTE預(yù)防的827例患者中，接受了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施的患者僅占7.3% (n=60）（如表1所示）。

內(nèi)科患者：

入組的內(nèi)科患者（n=577）中，僅24.6% 接受了任何形式的VTE預(yù)防；其中，高風(fēng)險(xiǎn)患者（n=267，基于Padua 評分）中，僅有5.2% 接受了恰當(dāng)?shù)?nbsp;VTE 預(yù)防措施（n=14）。

外科患者：
入組的外科患者（n=560）中，僅37.0% 接受了任何形式的VTE預(yù)防；其中，高風(fēng)險(xiǎn)患者（n=431，基于Caprini評分）中，僅有8.8%接受了恰當(dāng)?shù)?nbsp;VTE 預(yù)防措施（n=38）。

表1.根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)接受VTE預(yù)防的比例

*：依據(jù)第九版ACCP指南推薦的預(yù)防措施

此外，研究還發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的VTE預(yù)防認(rèn)知嚴(yán)重不足，僅3%的腫瘤患者接受了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。
由此可見，國內(nèi)建立規(guī)范的依據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評估的VTE預(yù)防措施，需求十分迫切。 

四、確診后抗凝治療情況[1]

VTE確診后的抗凝治療療程，我國指南與ACCP指南一致推薦初始抗凝治療療程為3個(gè)月，之后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素選擇是否繼續(xù)抗凝治療^[1-3]。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，共有1066例患者（93.8%) 在確診后接受了VTE治療?？鼓委熓前Y狀性VTE最常用（93.2%）的治療方案，但僅57.3%的患者按醫(yī)生處方完成3個(gè)月的抗凝治療；對于未完成3個(gè)月抗凝治療的患者，其總體治療持續(xù)中位數(shù)天數(shù)僅為15天（IQR：8～42天）（如表2所示）。提示VTE患者診斷后接受抗凝治療的時(shí)間明顯不足，治療不恰當(dāng)情況較為常見[1]。

表2診斷為VTE后接受抗凝治療的時(shí)間[1]

而不恰當(dāng)?shù)闹委熁蛟S與患者VTE短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)有關(guān)：該研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)月的隨訪期間，8例患者（0.7%）出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，其中4例患者接受了不正確的抗凝治療模式，另4例患者用藥劑量不足^[1]。
此外，不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙砥渌鼑?yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。隨訪期間共72例患者（6.3%）死亡，其中2例患者死于PE，2例死亡與抗凝治療致死性出血相關(guān)。此外，隨訪期間共28 例患者（2.5%）發(fā)生出血，其中6例患者（21.4%）為臨床顯著出血。                      

專家結(jié)語

這一調(diào)研結(jié)果再一次發(fā)出警示，國內(nèi)住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，但臨床中規(guī)范的預(yù)防和標(biāo)準(zhǔn)化治療的實(shí)施率偏低，這可能使患者面臨更高的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及短期內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
為了改善這一現(xiàn)狀，一方面醫(yī)療專業(yè)人員需要提高對VTE的認(rèn)識，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估，制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療措施至關(guān)重要。另一方面，臨床需積極進(jìn)行患者教育，提高患者治療的依從性，進(jìn)一步降低VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，臨床醫(yī)生還需在保證抗凝療效時(shí)兼顧患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估，盡量平衡「抗凝」及「出血」，謀求綜合獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]. YangYH,etal. Identificationofprophylaxisandtreatmentforhospitalizedpatientsassociatedwithvenousthromboembolism.ChinMedJ(Engl).2023Apr13.

[2]. 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中國血栓性疾病防治指南.中國血管外科雜志（電子版）,2017,9(4):250-257. 

[3]. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會,全國肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組. 2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南.中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(14):1060-1087.

該文內(nèi)容轉(zhuǎn)載自公眾號“VTE防治能力建設(shè) ”

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