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外科手術(shù)會(huì)顯著增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)醫(yī)生、病理學(xué)家和人類(lèi)學(xué)家Rudolf Virchow在靜脈血栓形成的病理生理學(xué)等方面取得了卓越的成就，在他的成就中Virchow三要素的提出是經(jīng)典之作。Virchow 三要素將靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷描述為血栓形成的三要素。而外科手術(shù)過(guò)程中的麻醉可能會(huì)對(duì)這三個(gè)要素都造成影響，比如小腿肌肉的麻痹可能會(huì)導(dǎo)致靜脈血流淤滯；麻醉引起的血流緩慢還可能會(huì)導(dǎo)致靜脈過(guò)度擴(kuò)張，從而使得血管內(nèi)皮損傷。

 1.外科手術(shù)的復(fù)雜程度和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)有和相關(guān)？

外科手術(shù)通常會(huì)根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度分為大手術(shù)與小手術(shù)。例如，胰腺或肝切除術(shù)被認(rèn)為是大手術(shù)，而腹股溝疝或闌尾切除術(shù)被認(rèn)為是小手術(shù)。然而從血栓形成的角度看，大手術(shù)的定義是不同的，也是非常特殊的。從血栓形成的角度看，大手術(shù)和很多因素相關(guān)，除了患者的手術(shù)類(lèi)型之外，還包括是否使用全身或局部麻醉、潛在的病理狀態(tài)及其他血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素等。

 2.麻醉為何會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)？

麻醉藥物，包括為了方便插管注射的肌松劑引起的肌肉麻痹都可能會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈血管擴(kuò)張到正常尺寸的三倍。局部麻醉劑引起的肌肉麻痹可能有同樣的效果。這種靜脈血管擴(kuò)張可能會(huì)導(dǎo)擴(kuò)張過(guò)度，從而使血管內(nèi)皮破損，內(nèi)皮下膠原暴露，并在這些破損處形成血栓。此外還會(huì)出現(xiàn)血液淤滯現(xiàn)象，血流緩慢可能會(huì)對(duì)白細(xì)胞造成影響，并由于血液淤滯將這些白細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)檎掣椒肿?。這些粘附分子會(huì)釋放炎癥細(xì)胞因子，并產(chǎn)生局部的炎癥反應(yīng)。最終，這些炎癥因子會(huì)附著并穿透毛細(xì)血管壁，從而損壞這些微小血管。附著的粘附分子會(huì)吸引受損傷部位堆積和粘附的其他分子。

在以上因素的綜合作用下，組織中重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換以及將代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)功能會(huì)嚴(yán)重受損。這些代謝產(chǎn)物可能會(huì)進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，從而造成局部的血液高凝狀態(tài)。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)與患者風(fēng)險(xiǎn)因素（如惡性腫瘤或感染等）都可能會(huì)進(jìn)一步加重血液高凝狀態(tài)。

3.手術(shù)過(guò)程中還有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素？面對(duì)手術(shù)過(guò)程中的高出血風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)法使用抗凝藥物），有無(wú)方法可以預(yù)防血栓形成?

這種高凝狀態(tài)可能與其他風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，最為顯著的是既往血栓病史、家族史和明確的易栓癥，在這些情況下，如果面臨手術(shù)，引發(fā)嚴(yán)重或致命性 VTE的可能性極大。

如果下肢處于蹬形支架，或者腿上的繃帶綁得很緊，靜脈血流淤滯可能會(huì)進(jìn)一步加重。膝關(guān)節(jié)完全伸展可能會(huì)壓迫腘靜脈，從而加重靜脈血流淤滯，這個(gè)過(guò)程被稱(chēng)為腘窩壓迫綜合征。在這種現(xiàn)象下，腘靜脈將會(huì)變窄或完全閉合，使血液通過(guò)腿部淺靜脈分流，并繞過(guò)腘窩，從而導(dǎo)致腿部的血流緩慢。因此，手術(shù)時(shí)將枕頭放在膝蓋下面，對(duì)于防止膝蓋完全伸展非常重要。

那么，當(dāng)面對(duì)不能使用抗凝藥物的患者或出血風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)時(shí)，我們可以使用機(jī)械預(yù)防措施，來(lái)降低VTE的發(fā)生概率。如術(shù)中使用足底靜脈泵（VFP）設(shè)備，通過(guò)瞬時(shí)充氣快速放氣的方式，對(duì)足底靜脈叢進(jìn)行脈沖式加壓，形成類(lèi)似人體正常行走時(shí)的狀態(tài)，從而促進(jìn)下肢靜脈血液回流，增加血管內(nèi)皮纖溶活性，改善血液高凝狀態(tài)，從而預(yù)防血酸形成。

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*主要內(nèi)容轉(zhuǎn)載自中日肺栓塞與肺血管病團(tuán)隊(duì)公眾號(hào)

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