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1、什么是靜脈血栓栓塞癥？

靜脈血栓栓塞癥（VTE）指血液于深靜脈中異常凝集，形成深靜脈血栓（DVT），阻塞靜脈腔而引起靜脈回流障礙；若其栓子脫落，可隨血液回流至心臟，進(jìn)一步阻塞肺動(dòng)脈，即為肺栓塞（PE），具一定致命性。

2、圍生期VTE的發(fā)病率

妊娠期靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為同齡非孕婦女的5倍，并貫穿于整個(gè)孕期，但是約50%的病例發(fā)生在懷孕的前20周。產(chǎn)褥期是靜脈血栓發(fā)生的另一個(gè)高峰，風(fēng)險(xiǎn)是非孕婦女的20倍，且80%發(fā)生于產(chǎn)后3周內(nèi)。圍生期靜脈血栓栓塞癥高發(fā)的原因主要與血液高凝狀態(tài)有關(guān)。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，圍生期的靜脈血栓栓塞癥是繼妊娠高血壓、感染性疾病之后，孕產(chǎn)婦第三位的妊娠相關(guān)的死亡原因。

3、圍生期靜脈血栓栓塞癥（VTE）的病因

主要與妊娠期的生理變化有關(guān)，這些變化導(dǎo)致血液處于一種高凝狀態(tài)。具體病因包括：

※雌激素水平升高：妊娠期間，孕婦體內(nèi)的雌激素水平升高，這會(huì)誘導(dǎo)肝臟生成更多的凝血因子，并降低纖溶系統(tǒng)的活性，從而造成血液的高凝狀態(tài)。

※血流動(dòng)力學(xué)改變：孕婦的盆腔靜脈擴(kuò)張，子宮增大可能壓迫下腔靜脈、髂靜脈，影響血液回流，導(dǎo)致下肢和盆腔血液瘀滯，特別是在左側(cè)下肢更為常見(jiàn)，因?yàn)樽髠?cè)髂總靜脈容易受到壓迫，血流速度減慢，容易形成血栓。

※遺傳性或獲得性易栓癥：一些孕婦可能存在遺傳性或獲得性易于形成血栓的疾病，這增加了她們發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

※手術(shù)操作：如果孕婦在分娩過(guò)程中需要手術(shù)操作，如剖宮產(chǎn)，那么手術(shù)本身就是一個(gè)VTE的危險(xiǎn)因素。

※長(zhǎng)期臥床：產(chǎn)后恢復(fù)期間，如果孕婦長(zhǎng)時(shí)間臥床不動(dòng)，也會(huì)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

※其他因素：包括高齡、肥胖、腫瘤、既往有VTE病史、中心靜脈置管、使用某些藥物等，都可能增加圍生期VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

4、圍生期靜脈血栓的好發(fā)部位

圍生期靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVT）以及其他罕見(jiàn)部位的靜脈血栓形成。以下肢深靜脈血栓形成最為多見(jiàn)，特別是左側(cè)近端深靜脈和髂靜脈，其中60%發(fā)生在左側(cè)髂總靜脈。其原因可能是左側(cè)髂總靜脈走行與第五腰椎和左側(cè)髂動(dòng)脈之間，孕期子宮位置左旋，使左側(cè)髂總靜脈狹窄、血流速度減慢，容易形成靜脈血栓。 

5、圍生期靜脈血栓栓塞癥的特點(diǎn)

妊娠期婦女發(fā)生VTE時(shí)，臨床表現(xiàn)與普通患者類(lèi)似，都可能出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛和壓痛、淺靜脈曲張，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫。

圍生期的VTE確診率明顯低于普通患者。其原因?yàn)镈VT及PE的臨床癥狀如小腿部腫脹、心悸、氣促、呼吸困難在正常孕婦中也經(jīng)常存在，因此往往被忽視。

處于妊娠期的婦女，檢查、治療手段也存在諸多限制。輕視、忽視甚至誤診的結(jié)果，嚴(yán)重威脅著母嬰安全。

6、圍生期VTE理化檢查的局限性

※D-二聚體：于妊娠期（尤其是孕晚期）可出現(xiàn)生理性增高，陽(yáng)性特異性不佳。

※超聲檢查：創(chuàng)傷小，無(wú)致畸風(fēng)險(xiǎn)，可床旁進(jìn)行，為DVT首選檢查方法。但是超聲檢查往往需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲大夫進(jìn)行，方能得到可靠的結(jié)果。

※超聲心動(dòng)圖，尤其是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)嚴(yán)重PE的敏感性及特異性均較高。

※CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：因放射線的致畸風(fēng)險(xiǎn)，必須限制使用。

※肺動(dòng)脈MRA：顯影效果不如CTPA，但理論上對(duì)胎兒影響較小。

7、圍生期VTE的治療方法

※抗凝治療：肝素（UFH）及低分子肝素（LMWH）均已被證實(shí)不通過(guò)胎盤(pán)，在乳汁中也未發(fā)現(xiàn)，對(duì)胎兒及嬰兒均安全。華法林（香豆素類(lèi)藥物）因可通過(guò)胎盤(pán)，且存在明確致畸風(fēng)險(xiǎn)（尤其是孕早期），故應(yīng)禁用于妊娠期，但可安全應(yīng)用于哺乳期。

※溶栓治療：雖已證實(shí)尿激酶、鏈激酶、rt-PA等常用溶栓藥物基本不通過(guò)胎盤(pán)，但因存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，除非發(fā)生大面積PE，否則不建議常規(guī)應(yīng)用。

※下腔靜脈濾器（IVCF）：本身對(duì)血栓無(wú)治療作用，有助防范致死性PE。但因?yàn)閲?yán)格的抗凝治療即可有效降低PE發(fā)生率，以及孕期或長(zhǎng)期放置IVCF可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（致畸、濾器變形移位等），并不主張常規(guī)放置。孕晚期發(fā)生DVT，抗凝治療療程不足者，抗凝期間仍出現(xiàn)肺栓塞，可考慮于在產(chǎn)前放置臨時(shí)性下腔靜脈濾器，PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減低后再取出濾器，可降低孕產(chǎn)婦肺栓塞的死亡率。

8、圍生期VTE的預(yù)防措施？

孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防措施主要包括以下幾個(gè)方面：

健康宣教：加強(qiáng)孕期管理。對(duì)有遺傳性高凝狀態(tài)的孕婦，推薦妊娠及產(chǎn)褥期全程預(yù)防性抗凝治療，告知孕產(chǎn)婦合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、避免脫水等，以增強(qiáng)VTE預(yù)防意識(shí)。

物理預(yù)防：使用梯度壓力彈力襪（GCS）、足底靜脈泵（VFP）和間歇性充氣加壓裝置（IPC）等，尤其適用于長(zhǎng)時(shí)間臥床的孕產(chǎn)婦。

藥物預(yù)防：對(duì)于有VTE高危因素的孕產(chǎn)婦，合理應(yīng)用預(yù)防性抗凝藥物，如低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），以降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在妊娠期和產(chǎn)褥期進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

生活方式改變：鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦保持適當(dāng)?shù)捏w重和改善生活習(xí)慣，以降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。

多學(xué)科聯(lián)合診治：建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括產(chǎn)科、麻醉科、血管外科等，以提高VTE的早期診斷和治療能力。

對(duì)有高危因素的孕產(chǎn)婦，要注意去除病因。糾正不良飲食習(xí)慣、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體重過(guò)快增長(zhǎng)。出現(xiàn)疑似VTE癥狀，及時(shí)檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。

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